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满洲里市人民政府关于印发
《关于调整市城镇居民住院基本医疗保险政策的意见》、《关于调整市职工基本医疗保险政策及待遇标准的意见》、《关于调整市生育保险待遇的意见》的通知
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满政字〔2015〕25号

各区政府(管委会),市政府各部门,各有关单位:

为保障各项基金安全合理运行,确保我市参保人员合理缴费,享受正常的医疗、生育保险待遇,4月23日党政联席会议研究通过,现将《关于调整市城镇居民住院基本医疗保险政策的意见》、《关于调整市职工基本医疗保险政策及待遇标准的意见》、《关于调整市生育保险待遇的意见》印发给你们,请认真贯彻执行。


 

 

关于调整市城镇居民住院基本医疗保险政策的意见

    


为确保我市居民医疗保险基金科学合理化运行,根据我市居民医保基金运行情况,对我市居民住院基本医疗保险部分政策及待遇标准进行如下调整:

一、提高筹资标准

居民个人缴费标准由每人每年120元调整至280元;低保居民缴费标准为个人每年缴费60元,民政部门城乡医疗救助资金补助140元;学生缴费标准由40元调整至70元;低保学生儿童缴费标准为个人每年缴费20元,民政部门城乡医疗救助资金补助60元。

二、调整城镇居民医保政策

1.调整住院起付线标准。本地住院:二级医院住院起付标准由400元调整为600元,一级医院起付标准由300元调整为500元;外转住院:现起付标准为500元,调整为外转内蒙古地区住院起付标准为800元,外转北京、黑龙江地区住院起付标准为1200元。

2.调整城镇居民基本医疗保险报销比例。居民住院费用(含学生和儿童意外伤害)起付标准以上,符合国家基本医疗保险药品目录诊疗项目目录以及服务设施标准的住院基本医疗保险费用,分段计算累加支付,报销比例分别调整为:0元—2万元(含2万元)的部分,统筹基金支付65%;2万元—7万元(含7万元)的部分,统筹基金支付70%;7万元以上,统筹基金支付75%。实额支付10万元封顶(含门诊支付额度)。

    3.完善居民医疗保险+商业大额补充医疗保险支付方法。居民住院基本医疗保险足额支付7万元后,由大额商业补充医疗保险支付5万元,居民基本医疗保险再行支付3万元,形成居民基本医疗保险+商业大额补充医疗保险+居民基本医疗保险,年度最高实额支付15万元的支付体系。

4.根据《内蒙古自治区发展和改革委员会关于延续执行内蒙古自治区部分新增医疗服务项目价格的复函》(内发改费函〔2014〕243号),居民住院基本医疗保险本地住院床位费标准由20元/天调整为30元/天,转诊转院床位费标准由30元/天调整为40元/天。

5.参加城镇居民基本医疗保险1年以上方可享受居民生育保险待遇。

    6.参保人员参加城镇居民医疗保险、灵活就业人员医疗保险参保缴费满1年后,方可跨制度转移医疗保险关系,不连续计算医保缴费年限。

    7.城镇居民参保人员男满60周岁,女满50周岁方可申请办理异地居住。

    8.深化付费方式改革,完善结算办法,将付费总额控制和单病种付费等结算办法结合起来。

    9.以上政策调整自2015年1月1日起执行。


 

 

关于调整市职工基本医疗保险政策及待遇标准的意见

    


为不断完善我市职工基本医疗保险政策体系,提高参保人员医疗保险待遇,结合自治区社会保险基金审计检查指导性意见及我市县级公立医院改革试点工作的相关要求,综合考虑我市职工基本医疗保险基金实际情况,对我市职工基本医疗保险部分政策及待遇标准进行调整,调整事项如下:

一、将职工医疗保险支付限额由35万元提高至40万元。具体支付方法为:职工基本医疗保险支付8万元,大额补充医疗保险支付4万元后,进入商业大额补充医疗保险支付18万元,大额补充医疗保险再行支付10万元,形成职工医疗保险+大额补充医疗保险+商业大额补充医疗保险+大额补充医疗保险,年度最高实额支付40万元的支付体系。

    二、参保人员患病住、转院就医符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围的当年医疗费用,起付标准以上分段计算累加支付,报销比例为:0元—1万元(含1万元)部分,在职和退休人员统筹基金分别支付82%和87%;1万元—2万元(含2万元),在职和退休人员统筹基金分别支付87%和92%;2万元—4万元(含4万元),在职和退休人员统筹基金分别支付92%和97%;4万元以上,在职和退休人员统筹基金支付97%。实额支付8万元封顶。

    三、大额补充医疗保险报销比例由80%调整至90%。

    四、尿毒症透析患者门诊报销比例由80%提高到90%。

    五、冠心病支架和冠脉搭桥纳入慢性病管理范畴,年度支付限额为3000元,按60%的比例报销。

    六、参保职工转诊转院限我市外转定点医院诊治,如特殊情况需转其他公立医院诊治的或需两家以上公立医院诊治的,经市医疗工伤生育保险局审批后方可就医;转诊转院门诊医疗费用,普通疾病按60%报销;重大疾病(白血病、器官移植、各种癌症放化疗)医疗费用按80%报销;健康体检费用不予报销。

    七、根据《内蒙古自治区发展和改革委员会关于延续执行内蒙古自治区部分新增医疗服务项目价格的复函》(内发改费函〔2014〕243号),职工基本医疗保险本地住院床位费标准由20元/天调整为30元/天,转诊转院床位费标准由30元/天调整为40元/天。

    八、调整住院起付线标准:本地住院:二级医院首次住院起付标准由500元调整为800元;一级医院首次住院起付标准由400元调整为700元。外转住院:内蒙古地区住院起付标准由700元调整为1200元,黑龙江、北京地区由900元调整为2000元。

    九、深化付费方式改革,完善结算办法。将付费总额控制与单病种付费等结算办法结合起来。

    十、职工基本医疗保险中断缴费后的续费办法调整为:职工基本医疗保险断档二年以内必须补缴,断档期间内发生的医疗费用不予报销,缴费年限连续计算。如补缴按断档当年的缴费基数缴纳基本医疗保险费并划拨个人账户。断档二年以上的,视同重新参保,产生待遇审核期。

    十一、职工基本医疗保险转移办法调整为: 灵活就业人员参加职工基本医疗保险转为居民医疗保险,应办理基本医疗保险停保手续,清算个人账户后方可参加居民医疗保险,除个人账户外,之前缴纳的职工基本医疗保险费用不予返还。自参加居民医疗保险之日起,产生待遇审核期封锁,待遇审核期过后享受居民医疗保险待遇,转移的间隔期必须为1年以上。

    十二、以上政策调整自文件下发之日起执行。


 

关于调整市生育保险待遇的意见

    


为提高我市职工生育保险待遇水平,按照生育保险“收支平衡,略有结余”的基金管理原则,结合我市生育保险基金结余情况,对生育保险待遇支付标准做如下调整:

    一、参保女职工剖腹产医疗费用最高支付额度由原来的3000元调整到5000元。多胞胎每多生一胎增加1000元医疗费用,并增加15天的生育津贴。

    二、正常生产医疗费最高支付额度由原来的2000元调整到3000元。

三、符合生育条件流产的,医疗费最高支付1000元,满4个月以上的支付3个月的生育津贴,4个月以下的支付1个月的生育津贴。

    四、男方参保女方未参保、符合晚育条件的,支付男方15天护理津贴,女方生产期间的医药费,剖腹产最高支付额度由原来的1500元调整到2500元,正常生产的最高支付额度由原来的1000元调整到1500元。

    五、以上政策调整自文件下发之日起执行。


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